Was ist für den Allgemeinmediziner wichtig?

Die pulmonale Hypertonie (PH) ist charakterisiert durch den Anstieg des pulmonalarteriellen Drucks und fuhrt unbehandelt oft zu Rechtsherzversagen und Tod. In den letzten 25 Jahren wurde die Erkrankung sehr intensiv erforscht und eine Vielzahl von Medikamenten wurde entwickelt, welche zur signifikanten Besserung der Prognose fuhrten.

Diagnostik und Therapie der pulmonalen Hypertonie (PH) sind nach wie vor komplex und sollen an Expertenzentren verankert werden. Es gibt dennoch sehr wichtige Ansatzpunkte, bei denen der Allgemeinmediziner entscheidend zu einem erfolgreichen Management der betroffenen Patienten beitragen kann.

Definition und Klassifikation der PH¹

Vielleicht eine der wichtigsten und kontroversesten Empfehlungen der Weltkonferenz ist die empfohlene Änderung der hämodynamischen Definition der PH. Die Weltkonferenz schlug vor, dass eine präkapilläre PH durch das Vorhandensein eines mittleren pulmonalarteriellen Drucks (mPAP) >20mmHg, eines pulmonalarteriellen Verschlussdrucks ≤15mmHg und eines pulmonalen Gefäßwiderstandes ≥3 Wood Units definiert wird. Dies ist eine relevante Änderung gegenüber der Definition in den noch aktuellen ERS/ESC-PH-Leitlinien,² welche für das Vorhandensein einer PH einen mPAP ≥25mmHg gefordert hat. Die niedrigere mPAP-Grenze in der aktuellen Empfehlung wird damit begründet, dass die obere Grenze des normalen mPAP beim gesunden Menschen bei 20mmHg liegt.³

Eine eventuelle Definition für eine „Belastungs-PH“ wurde von der Weltkonferenz diskutiert, aber derzeit noch nicht vorgeschlagen. Wichtige Studien sind allerdings bereits initiiert, welche zum besseren Verständnis der pulmonalen Hämodynamik beitragen können. Die Hauptfrage ist, ob eine pathologische Änderung der pulmonalen Belastungshämodynamik tatsächlich prognostisch relevant ist und ob sie gegenüber der Ruhehämodynamik zusätzliche Informationen bietet. Diese Fragen sollen in den nächsten Jahren beantwortet werden und uns zeigen, bei welchen Fragestellungen wir die spezifische Belastungsuntersuchung durchführen sollen.

Die bereits bekannte Einteilung der PH in 5 klinische Gruppen (1: PAH, 2: PH bei Linksherzerkrankungen, 3: PH bei Lungenerkrankungen oder Hypoxie, 4: PH bei Lungengefäßobstruktion, z.B. chronische thromboembolische PH, und 5: PH bei unklaren und multifaktoriellen Ursachen) wurde beibehalten. Kleinere Änderungen innerhalb der Gruppen wurden vorgeschlagen, diese beeinflussen aber die klinische Praxis nicht wesentlich.

Diagnose der PH⁴

Der diagnostische Algorithmus der PH wurde erneut revidiert. Allgemeinmediziner werden weiterhin eine entscheidende Rolle in der Erkennung der PH spielen, da der erste klinische Verdacht der Erkrankung aufgrund der Beschwerden und der körperlichen Untersuchung entsteht. Das wichtigste Symptom ist bei PH nach wie vor die unerklärliche Belastungsdyspnoe, also Luftnot, die nicht durch eine systemische Hypertonie, eine bekannte kardiale oder pulmonale Erkrankung oder beispielsweise eine schwere Anämie erklärt werden kann. Häufig wird bei Patienten mit PH ein betonter zweiter Herzton festgestellt. In fortgeschrittenen Stadien liegen auch Zeichen des Rechtsherzversagens wie Beinödeme oder Aszites vor. Als wichtigste nicht invasive Untersuchung wird weiterhin die Echokardiografie genannt. Bei erhöhter maximaler Geschwindigkeit des Trikuspidalregurgitationsjets bzw. bei sonstigen echokardiografischen Zeichen einer Rechtsherzbelastung liegt eine erhöhte Wahrscheinlichkeit für PH vor. Patienten mit Verdacht auf PH sollen in einem Expertenzentrum vorgestellt und dort weiter untersucht werden. Goldstandard der diagnostischen Methoden bleibt die Rechtsherzkatheter-Untersuchung, welche vor jeder Einleitung einer spezifischen Therapie durchgeführt werden soll.

Risikostratifizierung und Therapie⁵

Unverändert gegenüber früheren Leitlinien wird empfohlen, dass die Therapieentscheidungen in Expertenzentren erfolgen sollen. Für Patienten mit PH bei Linksherzerkrankung (Gruppe 2) bzw. PH bei Lungenerkrankungen oder Hypoxie (Gruppe 3) wird nach wie vor empfohlen, primär die Therapie der Grunderkrankung zu optimieren. Nur in sehr seltenen Ausnahmen (z.B. bei Patienten mit einer vergleichsweise milden Lungenerkrankung und sehr schwerer PH) kommt die Einleitung einer gezielten PAH-Therapie infrage. Solche Entscheidungen sollten ausnahmslos in Expertenzentren getroffen werden, die nicht nur im Bereich PH, sondern auch im Bereich Lungen- bzw. Herzerkrankungen ausreichend erfahren sind.

Für die medikamentöse Behandlung der PAH stehen in Österreich bereits über 10 zugelassene Medikamente zur Verfügung. Es ist wichtig zu erwähnen, dass trotz der vorgeschlagenen Änderung der Definition der PH die zugelassenen PAH-Medikamente weiterhin nur Patienten mit einem mPAP ≥25mmHg verschrieben werden sollen, da keine prospektiven kontrollierten Medikamentenstudien bei Patienten vorliegen, die Druckwerte unter 25mmHg hatten. Von großer Bedeutung für die Therapieentscheidung ist der klinische Zustand des Patienten, wobei für die meisten Patienten eine Kombinationstherapie vorgeschlagen wird. Dabei gibt es gute Evidenz für synergistische Effekte bei bestimmten Präparaten aus dem Bereich der Endothelinrezeptorantagonisten, der Phosphodiesterase-5-Inhibitoren und der Prostanoide.

In der Therapie der chronischen thromboembolischen PH (CTEPH) wird ein multimodales Therapiemodell empfohlen,⁶ wobei die Therapie der Wahl nach wie vor die pulmonale Endarterektomie ist. Bei nicht operablen Patienten bzw. bei Patienten mit persistierender symptomatischer PH nach Operation ist eine gezielte medikamentöse Therapie mit einem Stimulator der löslichen Guanylatcyclase indiziert sowie eventuell eine pulmonale Ballonangioplastie.

In den aktuellen Empfehlungen wird die Risikostratifizierung der Patienten besonders berücksichtigt. Aufgrund von rezenten Studien konnte festgestellt werden, dass drei einfache klinische Parameter besonders gut für die Verlaufskontrolle von PAH-Patienten geeignet sind: das NT-proBNP, das NYHA-Stadium und der 6-Minuten-Gehtest. Patienten mit einem NT-proBNP unter 300pg/ml, mit einem NYHA-Stadium I bis II und mit einem 6-Minuten-Gehtest (6MWD) über 440m haben auf der Basis von großen Registerstudien eine sehr gute Prognose und das Erreichen aller drei Kriterien wird als optimales Behandlungsziel für die PAH betrachtet.

Subjektive Faktoren, Lebensqualität

Das erste Mal in der Geschichte der PH-Kongresse wurden auch die Patientenorganisationen aktiv eingebunden⁷ und zudem wurde die Relevanz der Lebensqualität betont. Wichtige Fragen wie die von Patient und Arzt gemeinsam getroffenen Entscheidungen („shared decision making“) über die notwendige Diagnostik und Therapie sowie Fragen palliativmedizinische Ansätze betreffend wurden diskutiert. Informationsveranstaltungen und Fortbildungen für Patienten wurden ausdrücklich befürwortet.

Das Management von Patienten mit PH, beginnend mit der Verdachtsdiagnose durch den Allgemeinmediziner über die Bestätigung der Diagnose und die Einleitung der Therapie im Expertenzentrum bis zur wiederholten Kontrolluntersuchung durch die betreuenden Kollegen im Zentrum, in Kooperation mit dem niedergelassenen Bereich, bleibt eine komplexe gemeinsame Aufgabe.

Literatur:

1. Simonneau G et al.: Haemodynamic definitions and updated clinical classification of pulmonary hypertension. Eur Respir J 2018; doi: 10.1183/13993003.01913-2018. [Epub ahead of print]

2. Galié N et al.: 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: the Joint Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS): Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC), International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT). Eur Respir J 2015; 46: 903-75

3. Kovacs G et al.: Pulmonary arterial pressure during rest and exercise in healthy subjects: a systematic review. Eur Respir J 2009; 34: 888-94

4. Frost A et al.: Diagnosis of pulmonary hypertension. Eur Respir J 2018; doi: 10.1183/13993003.01904-2018. [Epub ahead of print]

5. Galié N et al.: Risk stratification and medical therapy of pulmonary arterial hypertension. Eur Respir J 2018; doi: 10.1183/13993003.01889-20186. [Epub ahead of print]

6. Kim NH et al.: Chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Eur Respir J 2018; doi: 10.1183/13993003.01915-2018. [Epub ahead of print]

7. McGoon MD et al.: The importance of patient perspectives in pulmonary hypertension. Eur Respir J 2018; doi: 10.1183/13993003.01919-2018. [Epub ahead of print]