Lipidsenkende Therapie: Wie gut verträglich ist Altbewährtes und Neues?

Ein Blick auf die aktuellen ESC-Guidelines

In der Sekundärprävention von kardiovaskulären Erkrankungen stellt eine lipidsenkende Therapie eine wesentliche Säule der medikamentösen Therapie dar. In Abhängigkeit vom ermittelten individuellen kardiovaskulären Gesamtrisiko (z. B. ESC-SCORE, siehe Tab. 1) wird der Beginn einer Lebensstilberatung/- modifikation bzw. die Einleitung einer pharmakologischen Therapie empfohlen (Tab. 2). Als Surrogatparameter hinsichtlich des Zielwerts der angestrebten Lipidsenkung wird der Serum-LDL-Cholesterin- Spiegel (LDL-C) herangezogen. An medikamentösen Optionen stehen in Österreich aktuell vor allem Statine, Ezetimib sowie eine Antikörpertherapie mit einem PCSK9-Hemmer zur Verfügung. Darüber hinaus werden bei allen Patienten Lebensstil-modifizierende Maßnahmen empfohlen.

Statine

Gerade die lipidsenkende Therapie mit Statinen wird von einigen Patienten aufgrund diverser Berichte über etwaige gefährliche Nebenwirkungen kritisch gesehen. Dabei muss jedoch festgehalten werden, dass schwerwiegende Nebenwirkungen selten sind und die positiven Effekte einer Statintherapie deutlich überwiegen. Trotzdem muss bei Auftreten von Nebenwirkungen einer lipid senkenden Therapie differenziert vorgegangen werden. Als häufigste Nebenwirkung werden Statin-assoziierte Muskelbeschwerden beschrieben. Diese Beschwerden treten, je nach Ausprägung von Myalgie bis Rhabdomyolyse reichend, in unterschiedlicher Häufigkeit auf und werden unter Berücksichtigung des Kreatinkina se(CK)-Werts in unterschiedliche Ausprägungen eingeteilt. So sind von Myalgien (Muskelsymptome, CK-Wert normal) etwa 1:100 Patienten betroffen. Myopathien (Muskelsymptome, CK-Wert > 10x oberer Normalwert) treten bei 1–2 von 1000–10 000 Patienten auf, eine Rhabdomyolyse (Muskelsymptome, CK-Wert > 40x oberer Normalwert) bei 1:100 000 Patienten. Die potenziellen Ursachen dieser Beschwerden sind pathophysiologisch noch nicht restlos geklärt. Allerdings gibt es mehrere prädisponierende Faktoren. Nicht selten sind allerdings auch iatrogene Ursachen Auslöser für Statin-assoziierte Muskelbeschwerden: aufgrund von diversen Medikamenteninteraktionen über den Cytochrom- P450- Pathway. Zur differenzialdiagnostischen Beurteilung der potenziellen Ursachen von Myalgie-artigen Beschwerden ist daher eine ausführliche Anamnese essenziell. Score-Tabellen helfen bei der einfacheren Beurteilung der Wahrscheinlichkeit einer Statin-assoziierten Myopathie im klinischen Alltag. Bei typischen Statin-assoziierten Muskelbeschwerden – symmetrisch auftretende Symptome in der Oberschenkelmuskulatur, aber auch andere Symptomatiken in zeitlichem Zusammenhang mit Therapiebeginn und Dosierung – wird ein differenziertes Vorgehen in Abhängigkeit von der Kreatinkinase-Erhöhung empfohlen (Abb. 1).

Eine Erhöhung der Leberenzyme (ALT) nach Initiierung einer Statintherapie ist nicht ungewöhnlich. Ein Dosisreduktion der Statintherapie um die Hälfte wird allerdings erst ab einem Anstieg der ALT auf über das 3-Fache des oberen Referenzwerts empfohlen. Ein Absetzen der Statintherapie ist nur in sehr seltenen Fällen notwendig; häufig ist die ALT-Erhöhung auch auf Medikamenteninteraktionen zurückzuführen. Es gibt zurzeit keine Hinweise auf eine Verschlechterung der kognitiven Funktion unter Statintherapie. Das Risiko für das Auftreten eines neu diagostizierten Diabetes mellitus ist unter Statintherapie geringgradig erhöht. Dieser Effekt zeigte sich in den Metaanalysen aber vor allem bei Patienten mit Prädiabetes bzw. metabolischem Syndrom, also gerade in dem Hochrisiko-Patientenkollektiv, bei dem eine lipidsenkende Therapie besonders effektiv ist. In der Zusammenschau überwiegen die Vorteile einer Statintherapie – Reduktion des LDL-Cholesterins, Regression von Koronar-Plaques und Reduktion des Risikos für atherosklerotische Erkrankungen – die Risiken bei Weitem. Eine routinemäßige Kontrolle der Kreatinkinase (CK) und der Leberfunktionsparamter (ALT/AST) wird vor Beginn der Statinherapie empfohlen. Eine Kontrolle der Leberfunktionsparameter wird 8–12 Wochen nach Beginn bzw. nach einer deutlichen Dosiserhöhung empfohlen. Ansonsten wird eine routinemäßige Kontrolle der CK-Werte bei beschwerdefreien Patienten nicht empfohlen.

Ezetimib

Häufig erfordert das Nichterreichen des LDL-C-Zielwerts bzw. eine Dosisreduktion der Statintherapie aufgrund von Statin-assoziierten Muskelbeschwerden eine Therapieerweiterung mit einem zusätzlichen lipidsenkenden Wirkstoff. Aufgrund des Nebenwirkungsprofils (Flush, gastrointestinale Beschwerden) werden Nikotinsäure, Fibrate und Gallensäurebinder nur mehr selten verwendet. Gut etabliert hat sich hingegen die Therapieerweiterung mit Ezetimib. Diese Substanzklasse wirkt durch eine Hemmung der intestinalen Cholesterinresorption und ist in der Regel sehr gut verträglich.

PCSK9-Hemmer

Die Therapie mit einem PCSK9-Hemmer (Evolocumab, Alirocumab) ist sehr gut wirksam hinsichtlich des Ausmaßes der Senkung des LDL-C-Spiegels und zeichnet sich insgesamt durch die gute Verträglichkeit aus. Die häufigsten Nebenwirkungen der PCSK9-Hemmer umfassen Lokalreaktionen (Rötung, Schwellung) im Bereich der Injektionsstellen. Eine Häufung generalisierter allergischer Reaktionen ist nicht nachweisbar. Ein gehäuftes Auftreten von neurokognitiven Störungen wurde zwar initial berichtet, konnte allerdings in Metaanalysen nicht nachgewiesen werden. Das Gleiche gilt für das Auftreten von Katarakterkrankungen bzw. dem „new-onset“ Diabetes mellitus. Mittlerweile sind für beide Vertreter der PCSK9-Hemmer auch positive Outcome-Studien vorhanden.

Rotschimmelreis (Monacolin K)

Als Nahrungsmittelergänzung ist Mehl von fermentiertem rotem Reis mit dem Lovastatin-ähnlichen Inhaltsstoff Monacolin K mittlerweile weit verbreitet und in Apotheken frei erhältlich. Was das Nebenwirkungsprofil betrifft, ist es insgesamt gut verträglich und wird aufgrund des „pflanzlichen“ Ursprungs deshalb auch als Alternative für Statin-naive Patienten mit geringem kardiovaskulärem Risiko und Bedenken hinsichtlich einer konventionellen Statintherapie verordnet. Allerdings muss eine Schadstoffbelastung mit Citrinin (Mykotoxin) ausgeschlossen werden. Außerdem sollte keine gleichzeitige Einnahme von einem Statin und einem Rotschimmelreismehlpräparat erfolgen.

Medizinische Trainingstherapie

Abschließend möchte ich noch auf die Sinnhaftigkeit eines regelmäßigen, strukturierten Trainingsprogramms hinweisen. Der Effekt hinsichtlich der harten Endpunkte Morbidität/ Mortalität ist nachgewiesen. Die Effektivität wird in den Leitlinien zur Behandlung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen mit Klasse I (höchster Evidenzgrad!) angeführt und das Nebenwirkungsprofil ist im Vergleich zu den oben angeführten Therapiemodalitäten exzellent!