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DFP-Literatur: Die Wahl der richtigen Antikoagulationstherapie

Jedes Vorhofflimmern behandeln?

Vorhofflimmern stellt in der täglichen Praxis die häufigste und bedeutendste Herzrhythmusstörung dar. In diesem Review werden neben einer kurzen Übersicht in Anlehnung an die aktuell gültigen Leitlinien zum Vorhofflimmern (AFib-Guidelines der European Society of Cardiology, ESC, 2016) sowie an aktuelle Studien vier Fallbesprechungen mit Lösungsansätzen für das individuelle Management mit dem Fokus auf die Antikoagulation geboten.

Prim. Univ.-Prof. Dr. Bernd Eber
Prim. Univ.-Prof. Dr. Bernd Eber

Vorhofflimmern tritt mit zunehmendem Alter häufiger auf und ist im weiteren Verlauf mit einer erhöhten Morbidität und Mortalität vergesellschaftet. Ein intensives (EKG-) Screening der Bevölkerung ist daher notwendig, um rechtzeitig diagnostische und therapeutische Schritte einleiten zu können. Neben der Frequenz- und Rhythmuskontrolle ist insbesondere das Gerinnungsmanagement von zentraler Bedeutung. Letzteres umfasst die Festlegung des individuellen Insult- und Blutungsrisikos sowie die Wahl der richtigen Antikoagulation und des Vorgehens in bestimmten Lebenssituationen wie etwa bei Operationen oder Blutungen.

Allgemeines zum Vorhofflimmern

Das Vorhofflimmern wurde möglicherweise bereits im Jahre 1187 n. Chr. durch Moses Maimonides beschrieben. Die erste elektrokardiografische Diagnose (vgl. Abb. 1) findet sich in einer brieflichen Korrespondenz zwischen Sir Thomas Lewis und Willem Einthoven in den Jahren 1908 bis 1926, nachdem diese bekannten Kardiologen in der Selbstbeschreibung ihrer Symptome diese Herzrhythmusstörung mittels EKG verifizierten (vgl. Abb. 1). 1962 wurde durch Bernard Lown die erste erfolgreiche elektrische Kardioversion durchgeführt, die erste Ablation des AV-Knotens erfolgte 1982 durch Melvin Scheinmann und die erste Pulmonalvenenisolation gelang 1991 durch James L. Cox.
Die Prävalenz von Vorhofflimmern in der Bevölkerung wird auf 0,4 bis 2% geschätzt. Das mediane Alter der betroffenen Patienten beträgt 75 Jahre, wobei 70% zwischen 65 und 85 Jahren alt sind. Vorhofflimmern tritt bei Männern häufiger auf, Frauen weisen jedoch eine schlechtere Prognose auf. Es wurde errechnet, dass ein Patient mit dieser Form der supraventrikulären Arrhythmie medizinische Versorgungsmaßnahmen benötigt, die jährlichen Zusatzkosten von 3000 Euro entsprechen. Patienten mit Vorhofflimmern weisen in Vergleich zu gleichaltrigen Personen mit Sinusrhythmus ein zweifach erhöhtes Mortalitätsrisiko auf, eine Herzinsuffizienz tritt dreimal und ein Schlaganfall siebenmal häufiger auf. Ebenso ist die Lebensqualität dieser Patienten circa siebenmal schlechter.
Zahlreiche Krankheiten und Zustände können ein Vorhofflimmern verursachen, Details sind in der Tabelle 1 zusammengestellt. In der Basisdiagnostik ist neben der Anamnese und dem physikalischen Status die Echokardiografie von zentraler Bedeutung. Eine Laboranalyse sollte neben Blutbild, Leber- und Nierenwerten sowie den Elektrolyten vor allem auch die Schilddrüsenparameter umfassen. Langzeit-EKG, die Sonografie der Halsgefäße sowie eine Ergometrie runden die kardiologische Diagnostik ab. Allfällige Vor-EKGs sollten ebenfalls stets berücksichtigt werden. Der Einsatz invasiver Untersuchungstechniken und von Bildgebung anderer Organsysteme hängen jeweils vom individuellen Patienten ab.

Therapeutisches Management

Vorhofflimmern bedeutet ein erhöhtes Risiko für thromboembolische Ereignisse. Eine allfällige gerinnungsaktive Therapie stellt somit die erste Behandlungsoption dar. Darüber hinaus muss zwischen einer angestrebten Rhythmuskontrolle, das heißt, dem Erzielen eines Sinusrhythmus, und einer Herzfrequenzkontrolle unterschieden werden. Eine Rhythmuskontrolle sollte primär bei symptomatischen Patienten, bei Vorhofflimmern von kurzer Dauer, bei jungen und aktiven Menschen, bei kleinem linkem Vorhof (<5cm Vorhofgröße) und bei paroxysmalen beziehungsweise persistierenden Formen des Vorhofflimmerns angestrebt werden. Demgegenüber stellt die Frequenzkontrolle in den gegenteiligen Fällen die Behandlung der Wahl dar (keine Symptome, längere Dauer des Vorhofflimmerns, betagte und inaktive Menschen, bei vergrößertem linkem Vorhof und bei permanentem Vorhofflimmern, aber auch bei wiederholten frustranen Kardioversionen). Die Optionen werden in der Tabelle 2 zusammengefasst. In den Leitlinien wird die Bedeutung der Katheterablation (mittels Hochfrequenz oder Kälte [Kryoablation]) als möglicherweise kuratives Verfahren unterstrichen. Aber: Vor allem in der Frühphase nach Ablation sind kurze Vorhofflimmerattacken möglich, manchmal sind Reablationen sinnvoll.

Antikoagulation – Geschichte und Möglichkeiten

Auch die Blutverdünnung hat als medizinische Maßnahme bereits eine lange Geschichte. Warfarin, 1948 als erfolgreiches Rattengift entwickelt, wurde im Jahre 1954 offiziell von der amerikanischen Arzneimittelbehörde FDA als Antikoagulans bestätigt. Ein Jahr später wurde bereits der damalige US-Präsident Dwight D. Eisen- hower wegen eines Myokardinfarkts mit Warfarin behandelt. Warfarin wird in den Vereinigten Staaten verwendet und entspricht in seiner Wirkung als Vitamin- K-Antagonist jener von Marcoumar® und Sintrom®, wobei Marcoumar® die längste Wirkdauer, Sintrom® die kürzeste aufweist. Erst 10 Jahre später, im Jahre 1964, wurde die bis heute gültige Gerinnungskaskade erstmals beschrieben. Vitamin-K-Antagonisten hemmen die Gerinnungsfaktoren II, VII, IX und X und greifen somit als sogenannte „dirty drugs“ in das endogene und exogene Gerinnungssystem ein (Abb. 2). Der Einsatz von Vitamin-K-Antagonisten bei Vorhofflimmern wurde in den Jahren 1989 bis 1993 in sechs randomisierten Studien untersucht. Obwohl diese nicht den Qualitätsstandards heutiger Studien entsprechen, konnte unter dieser Behandlung die Schlaganfallrate um 64% gesenkt werden, die Mortalitätsrate um 26%. 1990 erfolgte die Synthese des neuen oralen Antikoagulans (NOAK) Rivaroxaban und 2002 von Dabigatran. Seit 2011 sind nun NOAK oder DOAK (= direkte orale Antikoagulanzien, da sie nur einzelne Gerinnungsfaktoren hemmen) in der Therapie des Vorhofflimmerns zur Thromboembolieprophylaxe zugelassen. Zurzeit gibt es vier Präparate, die sich hinsichtlich Angriffspunkt, Pharmakokinetik, Nebenwirkungen und teilweise auch der klinischen Daten voneinander unterscheiden (Tab. 3). Seit der Publikation der ESC-Guidelines 2016 stellen sie die First-Line-Therapie zur Antikoagulation bei Vorhofflimmern dar, da sie alle die Rate an therapiebedingten Gehirnblutungen (im Vergleich zu Vitamin-K-Antagonisten – hier bis zu 40% Gehirnblutungen korrektem INR-Wert) signifikant senken können. Vitamin-K-Antagonisten mit ihrer geringen therapeutischen Breite (INR-Wert sollte stets zwischen 2,0 und 3,0 sein; daher ist eine regelmäßige INR-Messung notwendig), ihrem langsamen Anfluten in den Körper und der langen Wirkungsdauer nach Therapieende bleiben nur mehr wenigen Indikationen vorbehalten: Patienten mit künstlichen Herzklappen, mit wirksamer Mitralstenose, mit Kontraindikationen gegen NOAK und Patienten mit Vorhofflimmern, die mittels Selbst-INR-Messung sehr gut eingestellt sind („number in therapeutic range“ >80%). Durch den Einsatz von Vitamin-K-Antagonisten wird die Entwicklung von koronaren Verkalkungen beschleunigt, zahlreiche Interaktionen mit Pharmaka und Nahrungsmitteln beeinflussen zudem ihre Wirksamkeit.
Die Verabreichung von Aspirin, wie in der Praxis vielfach üblich, wird lediglich auch bei einem CHA2DS2-VASc-Score von 0–1 nicht mehr empfohlen (häufigste Dosierung in den USA 325mg täglich), dies gilt auch für die Monotherapie von Clopidogrel. Die Kombination aus beiden Substanzen brachte in Studien ebenfalls keinen zusätzlichen Benefit. Das Blutungsrisiko unter Aspirin ist hingegen vergleichbar mit dem unter NOAK.

Die klinische Praxis in der Antikoagulation hat sich über die letzten Jahre sehr stark geändert (vgl. Tab. 4). Die Einführung von Scores für das Thromboembolierisiko und das Blutungsrisiko haben das Management zunehmend standardisiert. Nach den Empfehlungen der Europäischen Kardiologischen Gesellschaft werden CHA2DS2-VASc- und HAS-BLED-Score verwendet, die in den Tabellen 6 und 7 zusammengefasst werden. Daraus ergibt sich der sogenannte „net clinical benefit“, das heißt das individuelle Ischämie-Blutungs-Risiko und vor allem die daraus abgeleitete Indikation zur Antikoagulation.
Ab einem CHA2DS2-VASc-Score von 1 besteht nach den Guidelines eine Indikation für eine Antikoagulation. Pro Punkt beträgt das kumulative Risiko für einen apoplektischen Insult innerhalb des nächsten Jahres circa 1%. Beim HAS-BLED-Score liegt ein signifikantes Blutungsrisiko hingegen ab 3 Punkten vor. Leider erreichen viele Patienten mit beiden Scores hohe Werte, daher muss stets die individuelle Notwendigkeit einer Therapie abgeschätzt werden.

Kasuistiken

Im Folgenden werden nun vier Kasuistiken diskutiert, die das praktische Vorgehen im Rahmen einer Antikoagulationstherapie bei Patienten mit Vorhofflimmern veranschaulichen.

Fall 1:

Manager mittleren Alters mit neu aufgetretenem Vorhofflimmern

Dieser beruflich stark beanspruchte Patient präsentiert sich erstmals mit seit dem Vortag bestehenden Palpitationen. Es besteht eine deutliche Leistungseinschränkung mit Tachykardieneigung. Medikamente wurden bislang nicht eingenommen. Im akut geschriebenen 12-Ableitungs-EKG zeigt sich ein tachykardes Vorhofflimmern mit Erregungsrückbildungsstörungen in den linksgerichteten Abteilungen.

Diskussion: Für das Erstgespräch mit einem Patienten mit Vorhofflimmern sollte man sich ausreichend Zeit nehmen. Es bedarf einer umfassenden Aufklärung zur Diagnose, zu den Mechanismen möglicher Auslöser und zur Erfragung eventueller früherer Arrhythmien. Zur Akutdiagnostik zählen eine umfassende Laboruntersuchung (Schilddrüse!), die Echokardiografie und die Halsgefäß-Doppler-Untersuchung (Karotisstenosen sind häufiger als Koronarstenosen mit Vorhofflimmern assoziiert). Innerhalb der ersten 48 Stunden könnte auch ohne Antikoagulation, eventuell nach Durchführung einer transösophagealen Echokardiografie, eine elektrische Kardioversion im Krankenhaus erfolgen. Alternativ bietet sich eine Frequenzkontrolle mit Propafenon oder einer Betablockade an. Parallel dazu sollte eine NOAK-Therapie für 4 Wochen etabliert werden. Auf die Notwendigkeit der Therapietreue des Patienten muss explizit hingewiesen werden. Zur Kardioversion sollte der Patient stationär aufgenommen werden. Auch bei erfolgreicher Konversion in den Sinusrhythmus ist eine weiterführende NOAK-Gabe für 4 Wochen erforderlich. Die weitere Antikoagulation richtet sich jeweils nach den oben beschrieben Scores.

Fall 2:

Aktive Pensionistin mit paroxysmalem Vorhofflimmern

Bei dieser sehr aktiven Frau treten insbesondere in den Wintermonaten fast ausschließlich in Ruhe Vorhofflimmerattacken von unterschiedlicher Länge auf. Diese sistieren meist spontan, bisher suchte sie dreimal aufgrund von starkem Angstgefühl ein Krankenhaus auf. Einmal wurde eine elektrische Kardioversion durchgeführt. Sie kommt zur Beratung bezüglich der weiteren Vorgehensweise.

Diskussion: Zunächst sollte die Patientin Informationen zum Vorhofflimmern – Ursachen, weitere diagnostische Maßnahmen und Therapiemöglichkeiten – erhalten. Bei Auftreten von Vorhofflimmern ist ohne Antikoagulation die Embolierate in den ersten 48 Stunden sehr gering, das sollte die Ängste der Patientin abbauen helfen. Wenn Vorhofflimmern einmal bereits per EKG dokumentiert wurde, reicht dies zur Diagnose. Eine Echokardiografe sollte angeschlossen werden. Zusätzlich empfiehlt sich der Hinweis auf einige praktische Tipps, die in der Tabelle 7 zusammengestellt sind. Zuletzt sollte die Katheterablation diskutiert werden, da gerade Menschen mit paroxysmalem Vorhofflimmern ideale Kandidaten für diese Therapieform sind. Eine Dauerantikoagulation richtet sich nach den oben beschrieben Scores.

Fall 3:

Älterer Patient mit permanentem Vorhofflimmern und geplanter Knietotalendoprothesen-Operation

Dieser sonst mobile Mann war in seiner Jugend Landesmeister im Tennis. Seit circa 5 Jahren ist ein chronisches Vorhofflimmern bekannt (mit Rivaroxaban 20mg 1x täglich therapiert), zuvor wurde eine Koronarstenose mit einem Stent versorgt. Nun steht eine Knieprothesenoperation an, da nach mehrmaligen Knieoperationen (Kreuzbandriss, Meniskusläsion), stets im linken Knie, nun eine fortgeschrittene Arthrose mit chronischem Schmerzustand besteht.

Diskussion: Zunächst sollte die internistische/kardiologische Operationstauglichkeit evaluiert werden. Da derzeit keine kardialen Beschwerden angegeben werden, reichen Echokardiografie (zeigt eine unauffällige linksventrikuläre Funktion, eine mäßige Linksherzhypertrophie sowie eine Vergrößerung des linken Vorhofs auf 5,5cm) und Laborkontrolle (vor allem Bestimmung der Nierenparameter und Elektrolyte, eventuell BNP-Wert) primär aus – eine Ergometrie ist aufgrund der eingeschränkten Beweglichkeit nicht möglich. Die eingeleitete Betablockertherapie sollte perioperativ nicht abgesetzt, sondern sogar am Tag der Operation mit einem Schluck Wasser eingenommen werden. Die Gabe von Rivaroxaban sollte bei normaler Nierenfunktion zumindest am Tag vor der Operation, sicherheitshalber 2 Tage vorher, abgesetzt werden und am ersten postoperativen Tag, wenn der Orthopäde keine Bedenken hat, wieder aufgenommen werden. Ein Bridging mit niedermolekularem Heparin ist nicht erforderlich und würde nur die Blutungsneigung unnötig verstärken.

Fall 4:

Ältere Dame mit chronischem Vorhofflimmern und starker Epistaxis

Diese ältere Dame ist eine chronische Schmerzpatientin mit Arthrosen und degenerativen Wirbelsäulenveränderungen. Sie hat seit über 10 Jahren ein permanentes Vorhofflimmern und eine Herzinsuffizienz NYHA II–III bei dekompensiertem Cor hypertonicum. Unter Marcoumar® kam es zu ausgeprägten Schwankungen des INR-Wertes in Zusammenhang mit einer intermittierenden Kortisontherapie und der Einnahme von teils hoch dosierten nichtsteroidalen Antirheumatika. Aufgrund dessen wurde sie vor 2 Jahren auf Dabigatran 2x 110mg umgestellt. Nun leidet sie unter ausgeprägtem Nasenbluten, das durch Allgemeinmaßnahmen nicht stillbar ist. Es erfolgt die Aufnahme ins Krankenhaus.

Diskussion: Zunächst muss die Einnahme von Dabigatran unverzüglich gestoppt und die letzte Einnahme der Antikoagulation möglichst genau eruiert werden. Wenn möglich, können eine Dabigatranspiegelbestimmung und/oder eine Blutgerinnungsmessung Hinweise auf die Wirksamkeit von Dabigatran geben. Eine Laboruntersuchung mit Bestimmung des Blutbilds (Bereitstellung von Erythrozytenkonzentraten nötig?) und der Nierenparameter sollte jedenfalls rasch gemacht und ein HNO-Arzt verständigt werden. Üblicherweise muss bei stillbaren Blutungen nicht an die Verwendung eines Antidots gedacht werden, auch wenn dieses in jedem Krankenhaus verfügbar sein sollte. Entscheidend für das weitere Outcome ist die präzise Blutstillung durch den entsprechenden Facharzt. Danach muss über eine weitere Antikoagulation bei der gebrechlichen Frau anhand der Scores, aber auch individuell nach Einschätzung der Therapeuten diskutiert werden.

Autoren:
Prim. Univ.-Prof. Dr. Bernd Eber, Dr. Alexandra Moritsch, Dr. Gertrud Krauter, Dr. Jörg Ellermeyer, Dr. Barbara Ömer, Dr. Linda Feichtegger, Dr. Alfred Feichtel, Dr. Otmar del Fabro, Dr. Roman Kellermayr

Korrespondenzadresse:
Prim. Univ.-Prof. Dr. Bernd Eber
Klinik Wilhering GmbH
E-Mail: bernd.eber@liwest.at
Web: www.prof-eber.at

Lecture Board:
Prim. Univ.-Doz. Dr. Martin Schumacher, Krankenhaus der Barmherzigen Brüder Graz
Prim. Priv.-Doz. Dr. Johann Altenberger, Rehabilitationszentrum Großgmain

Ärztlicher Fortbildungsanbieter:
Klinik Wilhering GmbH

Organisation:
Universimed Cross Media Content GmbH

Weiterführende Literatur:
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