Hautkrebsbehandlung in der Hausarztpraxis

Die Inzidenz aller Hauttumoren ist in den letzten Jahren massiv gestiegen. Eine holländische Studie zeigte z.B. eine Versechsfachung der Inzidenz von Basalzellkarzinomen innerhalb von 35 Jahren. Als Hauptgrund dafür sind sicherlich die zunehmende UV-Exposition bei Freizeitaktivitäten und das Reiseverhalten zu nennen. Das Lebenszeitrisiko, an einem Basalzellkarzinom zu erkranken, beträgt inzwischen beinahe 1:5.

Aktinische Keratosen und Feldkanzerisierung

Die mit Abstand häufigste Manifestation von malignen Zellen in der Haut ist die aktinische Keratose, eine Präkanzerose. Vor allem bei hellhäutigen Individuen tritt sie im Pensionierungsalter bei mehr als der Hälfte aller Personen auf und macht einen der häufigsten Konsultationsgründe beim Dermatologen aus. Die Progressionsrate zum spinozellulären Karzinom ist mit 6–10% pro 10 Jahre relativ gering, zudem ist bis zu ein Viertel der Läsionen auch spontan regredient. Da der größte Teil der spinozellulären Karzinome, welche als kutane Plattenepithelkarzinome auch ein gewisses Metastasierungsrisiko haben, im Gebiet vorheriger aktinischer Keratosen auftreten, besteht trotzdem eine Indikation zur Behandlung oder zumindest zur engmaschigen Überwachung dieser Patienten. Zunehmend setzt sich auch das Konzept der Feldkanzerisierung durch, welches zeigt, dass aktinische Keratosen ein Indikator für kutane Karzinogenese sind. Dieses Konzept beinhaltet, dass in einem Hautareal, welches durch UV-Einstrahlung über die Jahre geschädigt wurde, meistens gleichzeitig Frühformen von aktinischen Keratosen, Präkanzerosen mit invasiven Anteilen und spinozelluläre Karzinome auftreten und dass diese ein Kontinuum bzw. eine Manifestation der gleichen Erkrankung darstellen. Die klinische Präsentation von aktinischen Keratosen und Feldkanzerisierung beinhaltet Areale mit sonnengeschädigter Haut (Faltenbildung durch Elastose, Hautatrophien, Teleangiektasien) mit einzelnen derben, festhaftenden Schuppen. Wichtig ist hier die Erkennung einer Frühform eines spinozellulären Karzinoms, welches sich in der Regel als hyperkeratotischer Tumor auf sonnengeschädigter Haut darstellt. Einzelne störende Läsionen sollten bei aktinischen Keratosen immer behandelt werden. Am einfachsten ist hierfür oftmals die Kryotherapie mit flüssigem Stickstoff, welche allerdings dem erfahrenen Behandler vorbehalten bleiben sollte. Alternativ können Einzelläsionen auch mit topischen Therapeutika wie Salizylsäure und 5-Fluorouracil (5-FU) in Form eines Lacks oder mit kleinflächiger Applikation von Ingenolmebutat behandelt werden. Wenn ein klinischer Verdacht auf einen Übergang in ein spinozelluläres Karzinom besteht, sollte Letzteres unbedingt mit einer Biopsie ausgeschlossen werden. Klinische Hinweise dafür sind infiltrierte, palpable Läsionen, die gelegentlich sogar schmerzhaft sind. Am wichtigsten ist bei Vorliegen von aktinischen Keratosen aber die Behandlung der Feldkanzerisierung. Dafür kommen verschiedene durch den Patienten selbst applizierte topische Therapien infrage. Bei relativ mild ausgeprägten Befunden bewirkt die topische Applikation von Diclofenac 3% in einer Gelgrundlage eine signifikante Reduktion der aktinischen Keratosen. Die Nebenwirkungen sind bei dieser Therapie relativ gering, sie muss aber über mehrere Monate zweimal täglich appliziert werden und bei ausgeprägtem Befall ist das Ansprechen manchmal nicht genügend. Etwas effizientere Therapieformen sind in dieser Situation die topische Applikation von 5-Fluorouracil in Cremenform oder von Imiquimod, welche aber beide relativ starke Entzündungsreaktionen bewirken, die vom Patienten in Kauf genommen werden müssen – sie können bei gutem Ansprechen als eigentliches Behandlungsziel angesehen werden. Eine sehr elegante Behandlungsform, die aber spezialisierten Zentren vorbehalten ist, ist die photodynamische Therapie (PDT). Dabei werden die befallenen Areale mit einer 5-Aminolävulinsäure-haltigen Creme behandelt. Diese Substanz wird sehr selektiv von den präkanzerösen Zellen aufgenommen. Durch Bestrahlung mit hellem Licht werden diese Zellen zerstört, was in relativ guten Abheilungsraten bei einem optimalen kosmetischen Resultat mündet. In ausgeprägten und hartnäckigen Fällen von Feldkanzerisierung kommt auch eine Feldsanierung durch Radiotherapie mit Grenzstrahlen infrage. Diese Behandlungsmethode bewährt sich insbesondere auf der Glatze von älteren Männern (Abb. 1). Jede dieser Therapieformen hat ihre Vor- und Nachteile und die geeignetste soll für den individuellen Patientenkontext gewählt werden. Während für persistierende Einzelläsionen die Kryotherapie oft am einfachsten und wirksamsten ist, zeigte eine kürzlich publizierte Review, dass die Applikation von 5-FU in Cremenform die besten lang anhaltenden Resultate ergibt, während die photodynamische Therapie oft für den Patienten die einfachste und kosmetisch ansprechendste Behandlung ist.

Epidermale Hauttumoren: Basalzellkarzinom und spinozelluläres Karzinom

Das Basalzellkarzinom ist der häufigste maligne Tumor beim Menschen überhaupt. Obwohl es nie metastasiert, sollte das Basalzellkarzinom stets vollständig entfernt werden. Bei unvollständiger Entfernung kommt es sehr häufig zu Rezidiven, die oftmals ein aggressiveres histologisches Muster zeigen und lokal destruierend wachsen können, was zu ausgedehnten ulzerierenden Tumoren mit entsprechender Behandlungsmorbidität führen kann. Dieser Umstand muss den Patienten unbedingt genau erklärt werden, wenn die Behandlung abgelehnt wird, da meistens keine Symptome bestehen und die Tumoren z.B. nach einer Biopsie gelegentlich kaum mehr sichtbar sind.

Das spinozelluläre Karzinom kann im Gegensatz dazu gelegentlich metastasieren, insbesondere, wenn bereits eine gewisse Tumordicke erreicht ist (größer als 4mm). Auch an Hochrisiko-Lokalisationen (Lippen, Ohren) sowie bei immunsupprimierten Patienten (nach Organtransplantation, bei Leukämie) sollte es allein deshalb stets vollständig entfernt werden.

Klinisch zeigen sich Basalzellkarzinome und spinozelluläre Karzinome in der Regel als Knötchen, gelegentlich mit Hyperkeratosen. Das typische Basalzellkarzinom weist eine perlenartig glänzende Oberfläche und Teleangiektasien und nicht selten zentrale Ulzerationen auf. Die beiden Tumoren können aber klinisch nicht mit Sicherheit unterschieden werden. Gelegentlich manifestieren sie sich auch nur als über viele Monate nicht heilende Ulzeration, welche vom Patienten als alte Verletzung fehlinterpretiert wird. Bei klinischem Verdacht auf einen epithelialen Tumor sollte dieser unbedingt bioptisch gesichert werden. In der Regel genügt dafür eine tiefe Shave-Biopsie, welche z.B. mit einer Ringkürette oder einem Derma-Blade in Lokalanästhesie durchgeführt werden kann, oder eine Stanzbiopsie. Bei der Shave-Biopsie muss darauf geachtet werden, dass auch tiefere epidermale Anteile mitentfernt werden. Das Behandlungsziel ist bei Basalzellkarzinomen und spinozellulären Karzinomen stets die vollständige, möglichst histologisch verifizierte Entfernung des Tumors unter größtmöglicher Schonung des umgebenden Gewebes. Nur bei spinozellulären Karzinomen der Hochrisiko-Gruppe sind gelegentlich adjuvante Behandlungen wie Radiotherapie oder Immuntherapie und radiologischer Ausschluss einer Metastasierung indiziert. Die einfachste und zuverlässigste Behandlung besteht in den meisten Fällen in der chirurgischen Exzision. Diese sollte bei Basalzellkarzinomen vom nodulären Typ mit 4–5mm klinischem Sicherheitsabstand durchgeführt werden, bei spinozellulären Karzinomen ist ein etwas größerer Sicherheitsabstand empfehlenswert, je nach Differenzierungsgrad. Damit können Heilungsraten von ca. 95% erzielt werden. Diese Behandlung ist immer dann indiziert, wenn ein solcher Tumor im Gesicht mit einer einfachen, spindelförmigen Exzision entfernt und der Defekt direkt wieder verschlossen werden kann, sowie für die meisten Tumoren am Körper. Die topischen Behandlungsverfahren, wie sie oben für die aktinische Keratose beschrieben wurden, kommen nur für Basalzellkarzinome vom superfiziellen histologischen Typ mit einer Eindringtiefe von weniger als einem Millimeter sowie für gut differenzierte ganz oberflächliche spinozelluläre Karzinome infrage. Da die chirurgische Behandlung fast immer in Lokalanästhesie durchgeführt werden kann, gibt es praktisch keine "inoperablen" Patienten. Falls eine Operation vom Patienten aber strikt abgelehnt wird, besteht bei Patienten über 70 Jahre und histologisch gesicherten nodulären oder superfiziellen Basalzellkarzinomen eine Behandlungsalternative in der Radiotherapie, womit ebenfalls gute Heilungsraten von über 90% erzielt werden können.

Mikrografisch kontrollierte Chirurgie

Basalzellkarzinome und spinozelluläre Karzinome, welche die Charakteristika von Hochrisikotumoren aufweisen, sollten chirurgisch mit vollständiger Schnittrandkontrolle entfernt werden. Dazu gehören Tumoren im Gesicht mit einer Größe von über 20mm (beziehungsweise größer als 10mm im Mittelgesicht), klinisch unscharf begrenzte Tumoren, Rezidivtumoren, aggressivere histologische Wachstumsmuster (z.B. szirrhöse Basalzellkarzinome), perineurale Invasion sowie Tumoren bei immunsupprimierten Patienten oder vorgängiger Radiotherapie. Am besten eignet sich dafür die klassische Mohs-Chirurgie im Schnellschnittverfahren (Abb. 2). Diese Methode wurde 1936 erstmals von Frederic Mohs in den USA beschrieben und gehört heute in den USA zu den Standard-Behandlungsverfahren bei epithelialen Hauttumoren. In Europa wird sie lediglich an einigen Zentren angeboten, da sie eine direkte Verbindung von Operationssaal und histologischem Labor bedingt. Bei der Mohs-Chirurgie werden die Tumoren mit einem relativ knappen Sicherheitsabstand exzidiert und unmittelbar anschließend histologisch so eingebettet, dass der gesamte seitliche und basale Schnittrand mikroskopisch dargestellt wird. Der histologische Schnitt wird daraufhin durch den Dermatochirurgen selber beurteilt. Durch die spezielle Einbettungstechnik kann im Gegensatz zur Querschnitthistologie, bei welcher immer nur ein kleiner Teil des Schnittrandes zuverlässig untersucht wird, der gesamte Schnittrand angeschaut werden und so können auch kleinste, randbildende Tumorausläufer zuverlässig entdeckt werden. Die histologische Beurteilung durch den Dermatochirurgen selbst erlaubt sodann eine präzise Nachexzision, welche wiederum nach dem gleichen Verfahren aufgearbeitet wird, bis tumorfreie Schnittränder gesichert sind. Durch diese Methode können die Rezidivraten auch bei aggressiveren Formen von epithelialen Hauttumoren von 5–10% nach konventioneller Exzision auf 1–2% gesenkt werden. Ein weiterer Vorteil dieses Verfahrens besteht darin, dass primär viel kleinere Sicherheitsabstände gewählt werden können. Es resultiert also schlussendlich bei höheren Heilungsraten ein kleinerer Exzisionsdefekt, was wiederum einfachere und für den Patienten weniger belastende Rekonstruktionen erlaubt. Die Exzisionsdefekte werden in der Regel bei der Mohs-Chirurgie gleichentags durch den Dermatochirurgen mit kleinen Lappenplastiken oder Hauttransplantationen gedeckt. Die Mohs-Chirurgie erlaubt somit durch die ambulante Durchführung an einem einzigen Tag oftmals die kostengünstigste und für den Patienten angenehmste Behandlungsmöglichkeit. Sie wird aber nur an Zentren durchgeführt, an denen die histologische Aufarbeitung in unmittelbarer Nähe des Operationssaals möglich ist. Als Alternative und bei größeren Tumoren gelegentlich auch als einfachere Behandlungsmöglichkeit kann eine schnittrandkontrollierte Exzision auch mittels Exzision und Defektdeckung an mehreren Tagen und histologischer Aufarbeitung im Paraffinschnitt erfolgen. Eine Überweisung an ein entsprechendes Zentrum zur mikrografisch kontrollierten Chirurgie lohnt sich also nicht nur bei Tumoren mit entsprechenden klinischen und histologischen Charakteristika, sondern vor allem auch bei Tumoren an anatomisch anspruchsvollen Lokalisationen, bei denen ein möglichst kleiner Exzisionsdefekt erstrebenswert ist.

Ausblick

Aufgrund der stetig zunehmenden Hautkrebsepidemie nimmt die Hautkrebsbehandlung in der Hausarztpraxis einen wichtigen Stellenwert ein. Dabei stehen die Behandlung von Präkanzerosen und die Früherkennung von Hauttumoren im Vordergrund. Ein großer Teil der frühen Hauttumoren kann sodann mit einfachen chirurgischen Methoden auch in der Hausarztpraxis behandelt werden, während Patienten mit größeren und aggressiveren Tumoren in der Regel an ein Zentrum zur mikrografisch kontrollierten chirurgischen Behandlung überwiesen werden sollten.

Literatur:
beim Verfasser