Dokumentation ist Pflicht

Rechtsgrundlagen

Gemäß dem Ärztegesetz (bei Kassenärzten auch laut Ärztevertrag) ist der Arzt verpflichtet, Aufzeichnungen über jede zur Beratung oder Behandlung übernommene Person, insbesondere über den Zustand der Person bei Übernahme der Beratung oder Behandlung, die Vorgeschichte einer Erkrankung, die Diagnose, den Krankheitsverlauf oder therapeutische Leistungen einschließlich der Anwendung von Arzneispezialitäten und der zur Identifizierung dieser Arzneispezialitäten und der jeweiligen Chargennummer (z. B. bei Impfstoffen) erforderlichen Daten zu führen. Diese Aufzeichnungen sowie die sonstigen der Dokumentation dienlichen Unterlagen sind mindestens zehn Jahre aufzubewahren.

Die ärztliche Dokumentation ist eine Nebenpflicht aus dem Behandlungsvertrag und unterliegt der Schweigepflicht.

Sinn und Zweck der ärztlichen Dokumentation

Primäres Ziel einer lückenlosen ärztlichen Dokumentation ist es, eine sachgerechte Behandlung und Weiterbehandlung der Patienten zu gewährleisten. Eine ordnungsgemäße Dokumentation soll den wesentlichen Behandlungsverlauf nachvollziehbar machen, unnötige Doppeluntersuchungen vermeiden helfen und eine sachgerechte Mit- und Weiterbehandlung der Patienten ermöglichen.

Die Dokumentation in der Arztpraxis dient zur Diagnose- und Therapiesicherung, zur Nachvollziehbarkeit der Behandlung – wer was wann und warum getan hat –, als Erinnerungshilfe, falls durchgeführte oder geplante Maßnahmen in Vergessenheit geraten, als Kommunikationshilfe zwischen den an der Versorgung beteiligten Personen und Einrichtungen; des Weiteren als Gedächtnisstütze in Erfüllung des Behandlungsvertrages. Vollständige Dokumentation hilft im Konfliktfall und ist unerlässlich in der Beweissicherung. Denn vor Gericht gilt: "Was nicht dokumentiert wurde, ist auch nicht gemacht worden!"

Ebenso ist eine fachgerechte Dokumentation eine dienliche Abrechnungshilfe.

Umfang und Form der Dokumentation

Inhaltlich muss die Dokumentation einzelfallabhängig die wesentlichen Fakten und Befunde für die Anamnese, Diagnose und Therapie enthalten. Ebenfalls festzuhalten sind Art und Dosierung der Medikation, eventuelle präventive Maßnahmen, ärztliche Hinweise und Anweisungen an den Pflegedienst, Abweichungen von Standardbehandlungen, Verlaufsdaten, therapeutische Maßnahmen und deren Ergebnisse, Verweigerung der Behandlung durch den Patienten, unerwartete Zwischenfälle und nicht zu vergessen die ärztliche Aufklärung über sämtliche Diagnose- und Behandlungsmöglichkeiten sowie deren Risiken und Folgen.

Die Eintragungen müssen vollständig, richtig, zeitgerecht erfolgt, geordnet, lesbar und von Sachverständigen nachvollziehbar sein. Gängige Abkürzungen, Symbole etc. müssen ebenso wie Korrekturvermerke nachvollziehbar und erklärbar sein. Der Praxisinhaber, jeder Mitarbeiter sowie Vertretungsärzte sollten ihr eigenes Kürzel verwenden.

Ziel der Dokumentation ist es, die richtige Information bzw. das richtige Wissen, zum Beispiel über Krankheiten, zum richtigen Zeitpunkt am richtigen Ort den richtigen Personen in richtiger Form zur Verfügung zu stellen. Ärzte haben in ihrer Praxis sehr umfassende Informationsbedürfnisse. Bei anderen Personengruppen, etwa der Ordinationsassistentin, sind diese begrenzter, sollten aber dennoch nicht vernachlässigt werden. Wie oft ist es schon passiert, dass Patienten am Empfang der Assistentin eine Information zukommen lassen, etwa dass sie ein Medikament selbstständig abgesetzt haben, diese jedoch dem Behandler verschweigen. Umso wichtiger ist es, dass die Ordinationsassistentin diese Mitteilung in der Patientenakte dokumentiert.

Zeitpunkt der Dokumentation

Die Dokumentation muss in einem unmittelbaren Zusammenhang mit der Behandlung und der erfolgten Diagnose stehen, in jedem Fall muss sie rasch erfolgen, auch zum Zweck der Therapiesicherung. Jedes Telefonat mit Patienten, jede Behandlung, jede Kommunikation mit Pflegern, Heimhilfen usw. muss dokumentiert werden.

Einsichtsrecht

Auf Basis des Behandlungsvertrages, gesetzlicher Bestimmungen und der Patientencharta haben Patienten das Recht, Einsicht in ihre Krankenunterlagen zu nehmen.
Das Einsichtsrecht umfasst die Vorlage der Krankengeschichte bzw. das Recht auf Ausfertigung von Kopien gegen Kostenersatz, jedoch nicht die Herausgabe der Originalunterlagen.

Folgen bei Dokumentationsmängeln

Mangelhafte Dokumentationen können berufsrechtliche Sanktionen gegen den Arzt und Beweiserleichterungen für den Patienten im Arzthaftungsprozess zur Folge haben.