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DFP-Literatur: Reisemedizinisches Check-up

Thrombose, Diarrhö und andere „Souvenirs“

Vor allem bei Fernreisen ist das Risiko, eine Reisethrombose zu entwickeln, erhöht. Darüber hinaus kann es besonders in tropischen Ländern zu Infektionen mit Krankheitserregern und Parasiten kommen, die einer speziellen Therapie bedürfen. Daher ist es wichtig, Patienten, die nach einer Fernreise mit Symptomen wie Fieber, Durchfall etc. in die Ordination kommen, einer gezielten Diagnostik und Therapie zuzuführen.

Priv.-Doz. OA Dr. Alexander Zoufaly
Priv.-Doz. OA Dr. Alexander Zoufaly
4. Medizinische Abteilung, SMZ Süd - Kaiser-Franz-Josef-Spital Tropeninstitut Wien 1060 und Infektionsmedizin E-Mail: Web: www.infektionen.wien

Reisethrombose

Aufgrund langen Sitzens ist das Reisen mit dem Auto, der Bahn oder dem Flugzeug generell mit einem zwei- bis vierfach höheren Thromboserisiko im Vergleich zur Normalbevölkerung verbunden.1 Das absolute Thromboserisiko bei Flügen über zwölf Stunden beträgt 0,5%.2 Das Risiko steigt pro zwei Stunden um 18% bei Reisen zu Land und um 26 % bei Flugreisen.1 Es ist zwei Wochen nach der Reise am höchsten und sinkt innerhalb von zwei Monaten allmählich ab.3 Die Thrombosen können asymptomatisch oder symptomatisch verlaufen, auch Lungenembolien wurden beschrieben.4 Tabelle 1 zeigt Risikofaktoren für das Entstehen einer Reisethrombose.5 Um einer Reisethrombose vorzubeugen, ist es ratsam, sich alle zwei Stunden zu bewegen, was bei Reisen mit dem Auto oder dem Zug problemlos möglich sein sollte. Im Flugzeug empfiehlt es sich, zumindest Sprunggelenke und Knie zu strecken und zu beugen. Erwiesenermaßen senkt das Tragen von Stützstrümpfen das Thromboserisiko.6 Die Gabe von niedermolekularem Heparin ist dagegen nur bei Hochrisikopatienten (beispielsweise bei einer früheren Beinvenenthrombose und weiteren Risikofaktoren) zu erwägen.7

Reiseinfektionen

Anhand der folgenden Kasuistiken werden typische Infektionen vorgestellt, wie sie vor allem nach Fernreisen häufig auftreten.

Kasuistiken – Reiseinfektionen

Fall 1:

Akute Diarrhö nach Südafrika-Rundreise

Anamnese: Die Patientin stellte sich mit einem seit zehn Tagen bestehenden wässrig-breiigen Durchfall vor, der bereits während ihrer Reise begonnen hatte. Vor einem Tag war Erbrechen hinzugekommen. Fieber hatte die Patientin nicht. Stuhlkulturen wurden in diesem Fall zunächst keine angefertigt, sondern sofort eine Stuhl-PCR, da die infrage kommenden Erreger in der Regel schwierig zu kultivieren sind oder mit Routinekulturmethoden nicht nachgewiesen werden. Dazu zählen beispielsweise E.coli. In der Stuhl-PCR wurden vier verschiedene E.-coli-Stämme identifiziert: enteroaggregative (EAEC), enteropathogene (EPEC), enterotoxische (ETEC) und enteroinvasive (EIEC) E.coli. Alle können grundsätzlich Durchfall mit unterschiedlichem Schweregrad auslösen. Darüber hinaus wurde noch ein Norovirus entdeckt. Die folgenden Stuhlkulturen waren erwartungsgemäß alle negativ.

Diagnose: Reisedurchfall und Norovirusinfektion
Der klassische Reisedurchfall ist definiert als Durchfall (≥3 ungeformte Stühle/Tag), der während oder bis zu zehn Tage nach der Reise auftritt. Als Begleitsymptome können auftreten:

  • Stuhldrang

  • Bauchkrämpfe, -schmerzen

  • Übelkeit, Erbrechen

  • Fieber

  • blutig-schleimige Stühle8

Die Inzidenz variiert sehr stark von Region zu Region. Die höchsten Raten von Reisedurchfall finden sich in Latein- und Mittelamerika, Südostasien und manchen afrikanischen Ländern.9 Ätiologisch sind ETEC und EAEC die häufigsten Erreger, wobei meist mehrere Keime beteiligt sind.10 Therapie: Bei einer unkomplizierten Reisediarrhö besteht die Therapie zunächst im Flüssigkeitsersatz, da die Exsikkose die wichtigste Komplikation bei Reisedurchfall ist. Schon während der Reise sollten Patienten mit Durchfall die Trinkmenge steigern. Einfache Anhaltspunkte sind die Urinmenge und -farbe. Sobald die Menge abnimmt und der Urin dunkler wird, sollten die Betroffenen die Trinkmenge steigern. Geeignet sind entweder Elektrolytlösungen aus der Apotheke oder selbst hergestellte Lösungen aus sechs bis acht Teelöffeln Zucker und einem halben Teelöffel Salz, die in einem Liter Wasser gelöst werden. Die im Handel angebotenen isotonischen Getränke sind dagegen nicht empfehlenswert. Zusätzlich kann Loperamid eingenommen werden, vor allem während der Reise. Bei schweren Verläufen mit Fieber und blutigem Durchfall soll über drei Tage mit Azithromycin (500mg p. o.) behandelt werden.

Fall 2:

Gastrointestinale Symptomatik nach Freiwilligenmission in Indien

Anamnese und diagnostische Abklärung:

Grundsätzlich sollten Personen, die einen längeren Aufenthalt in den Tropen planen, bereits vor der Reise ausführlich reisemedizinisch beraten werden, da sie aufgrund des engen Kontakts mit der einheimischen Bevölkerung, insbesondere mit Kindern, ein höheres Risiko haben. Besonders wichtig ist dabei der ausreichende Impfschutz gegen Infektionen wie Masern und Meningokokken.
Die Patientin stellte sich mit seit Längerem bestehendem Durchfall, postprandialem Völlegefühl und Meteorismus vor. Sie berichtete über übel riechende, breiige oder dünne Stühle. Fieber hatte sie nicht und ihr Allgemeinzustand war unauffällig. Die eingeleiteten Laboruntersuchungen waren ohne Befund. In der Stuhluntersuchung wurde Giardia lamblia nachgewiesen. Es sollte hier jedoch betont werden, dass nur bei den wenigsten Amöbenabszessen zum Zeitpunkt der Diagnose der Stuhlbefund positiv ist, der Antikörpertest hingegen schon.

Diagnose: Giardiasis (Lambliasis)
Für den Nachweis ist es wichtig, frischen Stuhl zu untersuchen, der nicht älter als zwei Stunden ist. Die in vielen Labors verwendeten Antigentests haben diese in der Praxis unmögliche Vorgabe jedoch abgemildert, so dass auch etwas „ältere“ Stuhlproben positive Resultate ergeben. Der einzellige Parasit kommt weltweit vor und ist die häufigste Ursache für eine chronische Diarrhö (Dauer vier bis sechs Wochen) bei Reiserückkehrern. Laut der Weltgesundheitsorganisation (WHO) kommt es jährlich weltweit zu etwa 200 Millionen Giardieninfektionen, wobei die Dunkelziffer hoch ist, da sie in rund 50% der Fälle asymptomatisch verlaufen.11

Therapie: Für die Behandlung wird Metronidazol in einer Dosierung von dreimal 250 bis 500mg über fünf bis sieben Tage verabreicht. Ein erster Behandlungszyklus hat allerdings nur eine Erfolgsrate von etwa 80%. Daher muss die Therapie oftmals wiederholt werden. Außerdem bestehen auch Resistenzen gegen Metronidazol. Zweitlinienmedikamente sind beispielsweise Nitazoxanid, Albendazol und Paromomycin.

Fall 3:

Fieber und Oberbauchschmerz bei Asylwerber aus Afghanistan

Anamnese und diagnostische Abklärung:
Der Patient stellte sich vor, weil er seit zehn Tagen zunehmende Schmerzen im Oberbauch und Fieber hatte. Seine Temperatur betrug 38,9°C. Der Patient zeigte einen Druck- bzw. Klopfschmerz im rechten Oberbauch. Die Laboruntersuchungen ergaben einen erhöhten CRP-Wert (14,3mg/dl), eine Leukozytose (15000/μl), mäßig erhöhte Transaminasen, aber ein normales Bilirubin. Die daraufhin vorgenommene Sonografie zeigte eine etwa 10 Zentimeter große, mit Flüssigkeit gefüllte Raumforderung in der Leber. Im Stuhl wurde Entamoeba histolytica nachgewiesen.

Diagnose: Amöbenleberabszess
Der Amöbenleberabszess ist in der Reisemedizin relevant, da er auch nach einem Kurzzeitaufenthalt in einem Endemiegebiet auftreten kann. Infektionsquelle sind kontaminierte Nahrungsmittel und Wasser. Männer sind etwa zehnmal häufiger betroffen als Frauen. Die typischen Symptome sind hohes Fieber, das durchschnittlich zwölf Wochen nach dem Aufenthalt im Endemiegebiet auftritt (wobei die Inkubationszeit allerdings auch vielen Montate betragen kann), und Klopfschmerzen im rechten Oberbauch. Durchfall tritt nur in rund 30% der Fälle auf. Die Diagnose beruht in erster Linie auf dem klinischen Verdacht. Der Nachweis von Amöben im Stuhl ist nicht obligat. Ein negativer Nachweis schließt eine Amöbeninfektion nicht aus. In Nichtendemiegebieten ist eine Amöbenserologie das Diagnostikum der Wahl, um das Vorliegen eines Amöbenleberabszesses zu bestätigen. Weitere Untersuchungen sind die Sonografie der Leber, die typischerweise einen singulären Abszess im rechten Leberlappen zeigt.
Differenzialdiagnostisch ist an Echinokokkenzysten zu denken, die jedoch weder Fieber noch Druckschmerz hervorrufen. Eine weitere Differenzialdiagnose ist der pyogene Leberabszess, der auch unabhängig von einer Reise auftreten kann.

Therapie: Die Behandlung erfolgt mit einem gewebegängigen Amöbizid wie Metronidazol in einer Dosierung von dreimal 10mg/kg Körpergewicht (maximal dreimal 800mg) über 10 Tage. Da eine intraluminale Besiedelung nicht auszuschließen ist, sollte zusätzlich ein intraluminales Amöbizid wie Paromomycin gegeben werden. Das Ansprechen auf die Therapie ist in der Regel gut.

Fall 4:

Fieber und blutige Diarrhö nach Reise in die Vereinigten Arabischen Emirate

Anamnese und diagnostische Abklärung:
Der Patient stellte sich mit Fieber bis zu 40°C und blutigem Durchfall vor, der seit fünf Tagen bestand. Zwei Wochen zuvor war er auf einer Geschäftsreise in den Vereinigten Arabischen Emiraten gewesen. Es bestand daher der Verdacht auf Reisedurchfall/ Dysenterie. Die Laboruntersuchungen zeigten jedoch keine Leukozytose, wie sie bei Entzündungen häufig vorkommt, sondern eine Leukopenie (Leukozyten 3,1/μl) und eine Thrombozytopenie (Thrombozyten 121/μl) bei leicht erhöhtem CRP (38mg/l). Bei der klinischen Untersuchung fielen rötliche Effloreszenzen im Rachenbereich und vergrößerte Halslymphknoten auf. Ein Dengue-Schnelltest war negativ, im Stuhl wurden keine pathogenen Keime nachgewiesen. Aufgrund dieser Befunde wurde eine erneute Anamnese erhoben, da viele Virusinfektionen auch mit Fieber und Durchfall einhergehen können. Der Patient gab dabei an, vor der Abreise ungeschützten homosexuellen Geschlechtsverkehr gehabt zu haben. Die anschließende Untersuchung auf HIV war hochpositiv mit einer Viruslast von 4000000 Kopien/ml.
Das Fieber dauerte insgesamt zehn Tage an; zudem entwickelte der Patient drei Tage nach der Vorstellung in der Praxis ein morbilliformes Exanthem am ganzen Körper.

Diagnose: akute HIV-Infektion
In Tabelle 2 sind die Symptome einer akuten HIV-Infektion aufgeführt, die allerdings auch bei anderen Virusinfektionen vorkommen können. Wichtig ist zu wissen, dass gastrointestinale Symptome (40 %) und Pharyngitis (45 %) recht häufig auftreten.12 Als Differenzialdiagnosen kommen vor allem akute Infektionen mit dem Epstein-Barr-Virus (EBV) und dem Zytomegalievirus (CMV) infrage.

Therapie: Es wurde eine antiretrovirale Behandlung eingeleitet.

Literatur:

  1. Chandra D et al.: Meta-analysis: travel and risk for venous thromboembolism. Ann
    Intern Med 2009; 151: 180-90

  2. Watson HG: Travel and thrombosis. Blood Rev 2005; 19: 235-41

  3. Kuipers S et al.: The absolute risk of venous thrombosis after air travel: a cohort
    study of 8,755 employees of international organisations. PLoS Med 2007; 4:
    e290

  4. Pérez-Rodríguez E et al.: Incidence of air travel-related pulmonary embolism at
    the Madrid-Barajas airport. Arch Intern Med 2003; 163: 2766-70

  5. Schünemann HJ et al.: American Society of Hematology 2018 guidelines for
    management of venous thromboembolism: prophylaxis for hospitalized and nonhospitalized
    medical patients. Blood Adv 2018; 2: 3198-3225

  6. Clarke MJ et al.: Compression stockings for preventing deep vein thrombosis in
    airline passengers. Cochrane Database Syst Rev 2016; 9: CD004002

  7. Cesarone MR et al.: Venous thrombosis from air travel: the LONFLIT3 study--
    prevention with aspirin vs low-molecular-weight heparin (LMWH) in high-risk
    subjects: a randomized trial. Angiology 2002; 53: 1-6

  8. Riddle MS et al.: Guidelines for the prevention and treatment of traveler’s diarrhea:
    a graded expert panel report. J Travel Med 2017; 24: S57-74

  9. Hagel S et al.: S2k-Leitlinie Gastrointestinale Infektionen und Morbus Whipple.
    www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/021-024l_S2k_Infekti%C3%B6se_Gastritis_
    2015-02-verlaengert.pdf (Zugriff 21. Mai 2019)

  10. de la Cabada Bauche J, Dupont HL: New developments in traveler’s diarrhea.
    Gastroenterol Hepatol 2011; 7: 88-95

  11. Weltgesundheitsorganisation (WHO): Protozoa and Trematodes. www.who.int/
    water_sanitation_health/bathing/recreadischap5.pdf (Zugriff 22. Mai 2019)

  12. Hoenigl M et al.: Signs or symptoms of acute HIV infection in a cohort undergoing
    community-based screening. Emerg Infect Dis 2016; 22: 532-4

Lecture Board:
Univ.-Doz. Dr. Ursula Hollenstein, ngl. Fachärztin für Innere Medizin, Zusatzfach für
Infektiologie und Tropenmedizin, Wien

OA Dr. Hermann Laferl, 4. Medizinische Abteilung,
SMZ Süd – Kaiser-Franz-Josef-Spital, Wien

Ärztlicher Fortbildungsanbieter:
4. Medizinische Abteilung,
SMZ Süd – Kaiser-Franz-Josef-Spital, Wien

Organisation:
Universimed Cross Media Content GmbH